萊勞社發(fā)[2000]29號(hào)
為保證我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康有序的發(fā)展，根據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》），制定本辦法。
第一章 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 登 記
第一條 用人單位在《暫行規(guī)定》施行30日內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記，參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二條 用人單位在招（聘）用人員后的30日內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，領(lǐng)取《醫(yī)療保險(xiǎn)證》。
第二章 門 診 治 療
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，參保人員門診治療可以到任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人帳戶金支付或個(gè)人自付。
第四條 門診處方量應(yīng)控制在急性病3天量，慢性病7天量。
第五條 對(duì)特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人適當(dāng)負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付大部分費(fèi)用。
需在門診醫(yī)治的特殊疾病包括：糖尿病，冠心病，肺心病，高血壓病Ⅱ期以上，類風(fēng)濕病，慢性病毒性肝炎，腦出血、腦梗塞恢復(fù)期，惡性腫瘤、白血病門診放化療，尿毒癥門診透析，器官移植門診排異治療。
凡患有上述病種的參保人員，應(yīng)將綜合定點(diǎn)醫(yī)院的確診證明、病歷、具體治療意見等資料交所在單位，單位審核后出具證明、攜帶有關(guān)資料，到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》（以下簡(jiǎn)稱《特殊醫(yī)療證》），經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)專家組審核，符合條件的發(fā)給《特殊醫(yī)療證》，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考慮本人意向確定一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般在一年內(nèi)不得變更。
特殊疾病門診醫(yī)療，醫(yī)生須按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍合理開具處方。一次處方量一般控制在兩周內(nèi)，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不能超過四周量。參保人員每次就診的病情、檢查、診斷、治療、用藥等情況應(yīng)詳細(xì)記載于《特殊醫(yī)療證》，由病人攜帶辦理交費(fèi)、結(jié)算等手續(xù)。
定點(diǎn)醫(yī)療單位要為特殊疾病門診醫(yī)治者，建立醫(yī)療費(fèi)用臺(tái)帳，按月向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用報(bào)表。
第三章 住 院 治 療
第六條 參保人員住院治療，需憑定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具的入院通知書和《醫(yī)療保險(xiǎn)證》到院醫(yī)保辦、住院處辦理有關(guān)手續(xù)。院醫(yī)保辦、住院處要負(fù)責(zé)驗(yàn)證病人和《醫(yī)療保險(xiǎn)證》是否相符，人、證相符的，住院處在辦理住院手續(xù)的同時(shí)，收存病人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》，并辦理統(tǒng)籌基金結(jié)算登記手續(xù)。
第七條 參保人員住院應(yīng)按規(guī)定使用病房、病床，包用病房或用超標(biāo)準(zhǔn)病床，超標(biāo)部分統(tǒng)籌基金不予支付。
因病情需要住監(jiān)護(hù)病房（ICU、CCU等）的，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病情緩解應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房；應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，超出部分統(tǒng)籌基金不予支付。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施檢查時(shí)，除三大常規(guī)化驗(yàn)、B超、胸透和心電圖檢查外，其他各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查應(yīng)有針對(duì)性進(jìn)行，不得列為常規(guī)檢查。無針對(duì)性的檢查治療，統(tǒng)籌基金不予支付。
第八條 嚴(yán)禁掛名、冒名住院。禁止放寬住院標(biāo)準(zhǔn)收治參保人員住院。
第九條 參保人員因急癥搶救或在外地不能到定點(diǎn)醫(yī)院住院的，必須在入院3日內(nèi)，由病人家屬或單位憑急診及住院證明、單位證明到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，否則，醫(yī)療費(fèi)由患者自己負(fù)擔(dān)。
第十條 參保人員在急診觀察室治療，后接轉(zhuǎn)為住院治療，其觀察治療的費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；急診觀察而沒有轉(zhuǎn)為住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。
第十一條 病人出院時(shí)只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療藥品，藥量急性病一般不超過3天，慢性病不超過10天。特殊情況，需多帶藥量的須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。住院期間檢查、治療項(xiàng)目記錄應(yīng)詳細(xì)規(guī)范，醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表由病人或家屬簽字后有效。用藥必須使用雙聯(lián)處方。出院帶藥也應(yīng)下醫(yī)囑并在出院記錄上記載，已開藥品尚未用完期間，不得重復(fù)開藥。
第十二條 因中風(fēng)癱瘓、惡性腫瘤晚期行動(dòng)不便的患者，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)其開設(shè)家庭病床。家庭病床一個(gè)治療周期一般不超過2個(gè)月，如超過2個(gè)月須辦理延期手續(xù)。
家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)院按住院辦法有關(guān)規(guī)定結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定家庭病床管理辦法，加強(qiáng)家庭病床的管理。
第四章 轉(zhuǎn) 診 轉(zhuǎn) 院
第十三條 參保人員因定點(diǎn)醫(yī)院條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往其它醫(yī)院就診治療的，由經(jīng)治醫(yī)院科主任提出轉(zhuǎn)診意見，并填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，院醫(yī)保辦公室辦理審核登記手續(xù)，分管院長(zhǎng)同意簽字后，到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。
第十四條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院實(shí)行分級(jí)醫(yī)療和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，先市內(nèi)后市外，先省內(nèi)后省外。市內(nèi)不得轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)院；市外不得轉(zhuǎn)往非公立醫(yī)院、縣級(jí)以下醫(yī)院及各類社會(huì)辦的專家門診和診所。診斷明確后，如在外治療須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。凡市內(nèi)有治療條件的，應(yīng)回市內(nèi)進(jìn)行治療，否則，醫(yī)療費(fèi)由患者負(fù)擔(dān)。
第十五條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)間最長(zhǎng)為兩個(gè)月，超過兩個(gè)月的，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。
第十六條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用，到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷時(shí)，單位應(yīng)先嚴(yán)格審核，并應(yīng)提供患者經(jīng)治醫(yī)院的病歷復(fù)印件、單位證明、有效現(xiàn)金收據(jù)等有關(guān)資料。
第五章 特 殊 醫(yī) 療 及 貴 重 藥 品
第十七條 特殊醫(yī)療包括特殊檢查、特殊治療。
特殊檢查項(xiàng)目包括：MRI、CT、ECT、彩色B超、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟血管造影檢查等。
特殊治療項(xiàng)目包括：血液透析、腹膜透析、射頻激光治療、放射治療、微波透射治療、介入治療、立體定向放射治療（僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤）、體外碎石以及進(jìn)行異體器官、組織（如腎、骨髓、角膜等）移植和人工器官（如人工心臟起博器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）安裝、置換。
其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，單價(jià)或每次收費(fèi)超過200元以上的視為特殊醫(yī)療。
第十八條 參保人員因病情需要特殊醫(yī)療，須經(jīng)綜合定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員（ 或科主任）提出建議，填寫特殊醫(yī)療申請(qǐng)單，由院醫(yī)保辦（或院部）同意、必要時(shí)分管院長(zhǎng)簽字、參保人員所在單位蓋章后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。
第十九條 遇有搶救病人等緊急情況需特殊醫(yī)療的，可先行醫(yī)療，事后3日內(nèi)補(bǔ)辦特殊醫(yī)療審批手續(xù)。
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行由國(guó)家、省統(tǒng)一規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》。使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十一條 貴重藥品是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療藥品范圍內(nèi)的、療效好但價(jià)格較高的藥品，屬國(guó)家、省規(guī)定的《乙類目錄》所列品種，最小制劑規(guī)格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）單位在100元以上。使用貴重藥品時(shí)，各人先自負(fù)10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第六章 其 它 問 題 的 處 理
第二十二條 血液及血液制品費(fèi)用，人體器官或組織移植的移植源費(fèi)用，使用超高速CT、正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、立體定向放射治療裝置（x—刀 、γ—刀治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外腫瘤）、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等省級(jí)以上主管部門明文規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)檢查和治療范圍的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十三條 參保人員住院期間的非醫(yī)藥費(fèi)用、整容正畸手術(shù)、戒毒治療、性病的醫(yī)療費(fèi)用和未經(jīng)批準(zhǔn)外購(gòu)藥品費(fèi)用，由患者自負(fù)。
第二十四條 國(guó)家法定甲類傳染�。ㄊ笠摺⒒魜y）醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。計(jì)劃生育部門安排施行的四種手術(shù)（人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、放取節(jié)育環(huán)、男女結(jié)扎，不包括藥物流產(chǎn)）的醫(yī)療費(fèi)用，可列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。經(jīng)有關(guān)部門鑒定，職工計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用（符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的），由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，屬于按照有關(guān)規(guī)定開支以外的必須費(fèi)用，由用人單位解決。因計(jì)劃生育手術(shù)造成的醫(yī)療事故，按照有關(guān)醫(yī)療事故處理的規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 本辦法自二OOO年七月一日起施行，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
萊蕪市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
萊 蕪 市 衛(wèi) 生 局
二OOO年六月二十六日 |
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